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... SCHADENMELDUNG GESCHÄFTLICH - TECHNISCHE VERSICHERUNG ..........

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Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum (Tag/Monat/Jahr)

Uhrzeit:

Schadenort (PLZ/Ort)

Stra�e und Hausnummer

ANGABEN ZUM VERSICHERUNGSNEHMER

Vor- und Nachname*

Stra�e und Hausnummer

PLZ und Wohnort*

Telefon

Kontonummer

Bankleitzahl

Geldinstitut

Kontoinhaber/in

Kurze Schadenschilderung*

Maschinen/Elektronik

Betroffene Maschine/Elektronik

Hersteller/Typ/Fabriknummer

Betriebsunterbrechung

Gesch�tzte Ausfallzeit in Arbeitstagen

Provisorium

von

bis

Voraussichtliche Wiederinbetriebnahme am

Vom Schaden betroffene Bauleistung/Anlage (Lieferant, Hersteller)

ANGABEN ZUM ABSENDER

Ich bin*

Bitte f�llen Sie die Daten nur aus, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer oder mitversicherte Person sind:

Vor- und Nachname

Stra�e und Hausnummer

PLZ und Wohnort

Telefon

Sonstige Bemerkungen

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